da Occhio Clinico

DISMENORREA

Terapie su misura per cicli difficili

IL CASO: NON RISCHIO GRAVIDANZE MA PRENDO LA PILLOLA

Ho in cura la giovane Tania C. da quando era una bambinetta alta e sottile, con le tonsille ipertrofiche e una certa propensione al mal di testa; oggi è una seducente ventenne che lavora come hostess in fiere, convegni e manifestazioni commerciali, attività in cui il guadagno è molto buono, ma necessariamente legato alla presenza. E qui sorge l’ostacolo: Tania soffre di fortissimi dolori mestruali cui si aggiunge il vomito e, per evitare assenze sul lavoro, già da qualche anno ha incominciato ad assumere la pillola, anche se nega una necessità contraccettiva. Mi racconta infatti di avere la tendenza a scegliere ragazzi sbagliati, che si affacciano nella sua vita sporadicamente e per poco tempo. Forse anche a causa di queste vicende sentimentali poco soddisfacenti, si sente spesso nervosa e cerca un compenso nel pacchetto di sigarette. Con la pillola, però, le sue emicranie sono diventate più forti e frequenti, tanto che le ho imposto di interromperne l’assunzione e di passare agli antinfiammatori da prendere al bisogno durante il periodo mestruale; lei sostiene che non sono assolutamente efficaci, si sente in un vicolo cieco, e io con lei.

E’ TUTTA COLPA DELL’ACIDO ARACHIDONICO

Moltissime donne (si parla di una prevalenza dal 40 all’80 per cento) soffrono di una sindrome mestruale caratterizzata da dolori, per lo più crampiformi, in regione pelvica, accompagnati in misura variabile da nausea e vomito, diarrea, gonfiore addominale e talvolta da cefalea. Questo insieme di sintomi configura la dismenorrea, che si considera primaria, o fisiologica, se non dipende da patologie dell’utero o degli annessi, da infiammazioni croniche della pelvi o dell’intestino o da anomalie anatomiche congenite. Allo stato attuale delle conoscenze, la patogenesi della dismenorrea primaria sembra far capo alle prostaglandine, che si trovano in quantità aumentata nel fluido mestruale delle donne affette. In particolare, durante la fase luteale successiva all’ovulazione, il progesterone induce lo sfaldamento dell’endometrio e quindi il rilascio degli acidi grassi accumulati nei fosfolipidi della membrana cellulare, che vengono in gran parte convertiti in acido arachidonico; si formano così nell’utero le prostaglandine e i leucotrieni che causano sia i crampi sia i sintomi sistemici. Sono soprattutto le prostaglandine E2 e F2 alfa, metaboliti dell’acido arachidonico prodotti dalle ciclossigenasi, a indurre un’intensa e protratta contrazione del miometrio e una vasocostrizione che aggrava il dolore con la componente ischemica. I sintomi sistemici sembrano invece dovuti all’attività edemigena, vasocostrittrice e algogena sulle terminazioni nervose dei leucotrieni della quarta serie, che sono i metaboliti dell’acido arachidonico prodotti dalle lipossigenasi (1).

QUALE TERAPIA

Il modello eziologico descritto è la base razionale della terapia della dismenorrea, sia per quanto riguarda i provvedimenti di efficacia dimostrata, sia per la ricerca di interventi terapeutici non farmacologici ancora allo studio. Innanzitutto, è requisito essenziale della dismenorrea primaria l’instaurarsi del ciclo ovulatorio, tant’è che la sindrome difficilmente si manifesta prima che siano trascorsi sei mesi dal menarca. I contraccettivi orali, assunti con beneficio dalla protagonista del caso narrato, inibendo l’ovulazione e la successiva fase luteale, frenano effettivamente la produzione endometriale di prostaglandine e sono pertanto una valida opzione terapeutica, specialmente per le donne che desiderano al contempo prevenire una gravidanza. Qualsiasi pillola è efficace in egual misura, ma occorre avvertire la paziente che il dolore potrebbe impiegare fino a tre cicli per diminuire in modo sostanziale. Il contraccettivo orale, però, è controindicato nelle donne che hanno malattie epatiche, patologie vascolari o, come nel caso di Tania, emicrania ricorrente. Inoltre, qualora manchi l’utilità contraccettiva come riferito dalla giovane, può apparire eccessivo assumere un farmaco quotidianamente per evitare il dolore uno o due giorni il mese. Nella semplice terapia della dismenorrea sono perciò di prima scelta gli antinfiammatori non steroidei, come ha suggerito il collega che narra il caso: agiscono bloccando la ciclossigenasi e quindi la sintesi prostaglandinica. Ogni principio attivo in commercio ha pari validità terapeutica, ma data la soggettività della risposta, la molecola efficace nel singolo caso viene spesso individuata dopo averne provate e scartate altre analoghe (2). Tutte esplicano la loro efficacia entro mezz’ora - un’ora dall’assunzione.

Tra i farmaci più usati dalle pazienti dismenorroiche si possono citare l’acido meclofenamico, il diclofenac, il naprossene e l’ibuprofene, che è sicuramente il più studiato per questa indicazione (3). L’assunzione dell’antinfiammatorio non steroideo è indicata all’insorgere dei sintomi, poiché l’impiego profilattico (due o tre giorni prima dell’arrivo previsto del ciclo), oltre a non essere più efficace, espone le donne al duplice rischio di una maggiore tossicità a carico di stomaco e rene e di un’eventuale esposizione fetale al farmaco nel caso di un concepimento non ancora noto (3).

SE I FANS NON FUNZIONANO

Fino al 10 per cento di pazienti con dismenorrea può, come riferisce Tania, non rispondere agli antinfiammatori, e qualcuna non trarrà beneficio neppure dal trattamento combinato con FANS e contraccettivi orali. Queste donne potrebbero essere reali non responder, oppure presentare una dismenorrea secondaria, per esempio a un’endometriosi: infatti, tutte le volte che l’antinfiammatorio assunto in dose piena all’insorgenza dei sintomi non dà una risposta adeguata, la diagnosi di dismenorrea primaria dovrebbe essere riconsiderata (4). Per quanto riguarda l’endometriosi, l’intervallo tra i primi sintomi e la diagnosi spesso arriva a dieci anni: questo ritardo è sicuramente dovuto alla difficoltà di proporre ad adolescenti dismenorroiche una laparoscopia, ma anche semplicemente al non averci pensato. Le donne per le quali è stata invece accertata la diagnosi di dismenorrea primaria refrattaria alle terapie sopra citate, sono state oggetto di sperimentazioni con trattamenti alternativi, descritte, però, in studi rari e poco rilevanti sia per potenza sia per durata del follow up.

Le opzioni terapeutiche indagate sono riportate nella tabella. Spesso il medico di medicina generale di fronte alla dismenorrea consiglia alle sue pazienti i farmaci antispastici, come la butilscopolamina bromuro, che però agiscono a valle del processo, dopo che la contrattura muscolare si è già instaurata. Se pure hanno una qualche efficacia nel diminuire il tono del miometrio, lasciano irrisolte tutte le altre dinamiche patogenetiche messe in moto dalla cascata dell’acido arachidonico; fra l’altro, quando è compresente la nausea, non vengono adeguatamente assorbiti. Molte donne preferiscono poi ricorrere a terapie alternative, evitando i farmaci per un disturbo che ritengono, più o meno a torto, inevitabile e fisiologico; al medico di famiglia resta, in questi casi, l’impegno di incoraggiarle a riferire e a discutere insieme le scelte terapeutiche, per non sottovalutarne i possibili effetti collaterali.

CAMBIARE LA DIETA

E’ stato infine ipotizzato che una riduzione dell’apporto alimentare di substrati dell’acido arachidonico e, di conseguenza, una sua minor formazione, può diminuire la produzione delle prostaglandine E2 ed F2alfa e dei leucotrieni A4. E’ infatti noto che l’acido arachidonico deriva dalla trasformazione enzimatica degli acidi grassi omega 6 presenti nei fosfolipidi di membrana e abbondantemente introdotti con la dieta che caratterizza i paesi ricchi occidentali. Incrementando l’apporto alimentare di acidi grassi omega 3, si indurrebbe una competizione con gli omega 6, con il risultato di favorire la sintesi di prostaglandine E3 e leucotrieni A6, che sono biologicamente meno potenti. Due studi epidemiologici hanno potuto dimostrare i risvolti clinici di questa teoria, aprendo una strada non farmacologica che vale la pena di percorrere, alla ricerca di nuove verifiche (1). Gli acidi grassi omega 3 sono contenuti soprattutto nel pesce, ma anche nelle noci, nei vegetali a foglia verde e nel tuorlo d’uovo, e sembrano avere effetti benefici anche nella prevenzione delle malattie cardiovascolari e dei tumori (vedi Occhio Clinico 2000; 7: 34).

BIBLIOGRAFIA

1. Harel Z et al. Supplementation with omega-3 polyunsatured fatty acids in the management of dysmenorrhea in adolescents. Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 1335.

2. Dawood MY. Nonsteroidal anti-inflammarory drugs and changing attitudes toward dysmenorrhea. Am J Med 1988; 84: 23

3. Dawood MY. Ibuprofen and dysmenorrhea. Am J Med 1984; 77: 87

4. Zanfi D. La dismenorrea. http://www.farmintesa.it 11/1/99.

5. Coco AS. Primary dysmenorrhea. Am Fam Physician 1999; 60: 489

Simonetta Pagliani

Alla ricerca dell’alternativa
elettrostimolazione transcutanea delle terminazioni nervose (TENS) neuronectomia presacrale laparoscopica agopuntura nitroglicerina transdermica tiamina per bocca supplementi in magnesio