SANITA'
Toscana e Lombardia: due modelli a confronto
egli assessorati alla sanità di tutta Italia fervono i lavori.
I piani regionali sanitari, il documento di programmazione cui la legge
affida la specificazione e l'attuazione del piano nazionale, sono in scadenza.
Quelli nuovi, validi per il triennio 2002-2004, dovrebbero essere operativi
già all'inizio di gennaio.
Nelle regioni più solerti (poche) la bozza del testo è già
passata attraverso la Giunta e attende di essere discussa, per l'approvazione
finale, dal Consiglio regionale. Prendendo spunto dai progetti più
definiti, dunque, qualche confronto è già possibile.
Lombardia: privato e libertà di cura
Punteggiato da molte tabelle dedicate ad altrettanti obiettivi specifici,
il piano regionale lombardo affronta attraverso un lungo e dettagliato
percorso (quasi 300 pagine) tutti gli aspetti del sistema sanitario: la
strategia complessiva, peraltro, è unitaria e punta esplicitamente
alla piena attuazione della legge regionale 31/97, quella che ha disegnato
il cosiddetto modello lombardo di sanità.
In questo quadro è previsto che in tutte le province della regione
i grandi ospedali pubblici siano trasformati in azienda, così da
realizzare sull'intero territorio lombardo la separazione tra chi eroga
le prestazioni sanitarie e chi le acquista (le ASL). Per i grandi ospedali
si auspica la forma giuridica della fondazione, sovrapponibile a quella
che la legge approvata in Parlamento il 15 novembre scorso prevede per
gli IRCCS. Secondo il piano lombardo, le fondazioni ospedaliere saranno
aperte anche al privato non profit, sia pure con una gestione controllata
da un organo di sorveglianza che dovrebbe essere composto esclusivamente
da rappresentanti degli enti pubblici.
Lungo la stessa linea, l'equiparazione tra pubblico e privato verrà
estesa anche alle prestazioni ambulatoriali, concedendo alle strutture
private la facoltà di prescrivere direttamente, anche al di fuori
del regime di ricovero, indagini diagnostiche o interventi ambulatoriali
che richiedono attualmente, anche dopo il primo contatto con i pazienti,
l'impegnativa del medico di base.
Le ASL, da parte loro, dovranno progressivamente abbandonare la gestione
diretta dei servizi sanitari (il piano prevede che siano "esternalizzati"),
per accentuare il ruolo di acquisto di servizi sanitari. Si rilancia anche
qui una nuova forma giuridica: le ASL potranno diventare soggetti di diritto
privato, con il ruolo di agenzia al servizio dei cittadini, gestita in
associazione con comuni ed enti privati. In questa ottica la funzione
di controllo delle prestazioni sanitarie - come "terzo attore",
sopra le parti - verrebbe lasciata in prevalenza agli uffici regionali.
L'intervento sarà solo a posteriori
Tra le pieghe del progetto, giustificato dai risultati della passata gestione,
che vengono ripetutamente definiti soddisfacenti, affiora anche qualche
autocritica. E' il caso della cardiochirurgia. Questo settore non soltanto
appare sovradimensionato (circa il 30 per cento delle prestazioni, secondo
il piano, è destinata attualmente a pazienti che provengono da
altre regioni) ma è eccessivamente frammentato: 7 strutture su
20 (anche questo dato viene fornito dal testo del piano sanitario) non
arrivano infatti a 500 interventi annui; quindi anche con presumibili
livelli di appropriatezza degli interventi non adeguato. Tutto questo
ha portato le autorità regionali alla decisione di non concedere
altri accreditamenti e a quella di annunciare in un prossimo futuro, dopo
un congruo periodo di osservazione, la riorganizzazione del comparto.
Ma nel complesso non si prevedono cambiamenti di rotta nella gestione
della sanità. Dal documento approvato in giunta sembra di poter
dedurre, in particolare, che l'assessorato lombardo continuerà
a negare contingentamenti preventivi delle prestazioni, intervenendo soltanto
a posteriori, mediante la riduzione dei DRG, quando l'eccessivo volume
di attività costringe a tagliare la tariffa dei rimborsi.
Un altro dei piani già formulati, quello toscano, è un documento
più scarno, caratterizzato dalla volontà di rinnovare la
medicina territoriale mediante l'introduzione a titolo sperimentale (verrà
attuata soltanto in alcune realtà locali) delle "Società
della salute". Tra gli attori che calcano la scena della sanità
pubblica italiana, si tratta di un debutto assoluto. La forma giuridica
prescelta sarà probabilmente quella del consorzio, con due azionisti
principali: le ASL, che contribuiranno con una quota dell'80-85 per cento,
e i comuni (con una quota azionaria tra il 15 e il 20 per cento). Ma si
invoca la partecipazione anche dei medici di base e delle organizzazioni
non profit che operano in ambito sanitario o sociosanitario.
"L'obiettivo di questa nuova formula è di garantire alla medicina
territoriale una più ampia rappresentanza dei bisogni della popolazione,
valorizzando la comunità locale e le sue energie" osserva
Cesare Cislaghi, coordinatore dell'Agenzia regionale sanitaria della Regione
Toscana. "Così verranno utilizzate meglio, tra l'altro, anche
le Misericordie, un esempio di associazionismo in campo sanitario che
in questa regione è collaudato da secoli. Le Società della
salute saranno in ogni caso un modello di imprenditorialità locale,
fondato sulla certezza del finanziamento e dotato di autonomia decisionale
e di responsabilità. Tanto per intenderci, se a fine anno il bilancio
non quadrasse, dovranno chiudere e tutto tornerà alle Aziende sanitarie
locali. L'ambizione finale è quella di cambiare, decentrandola
e rendendola più partecipata, la gestione della medicina di primo
livello".
Essenziali per il loro successo sono il numero e le dimensioni delle Società
della salute: in totale una cinquantina, contro le 12 ASL in cui è
suddivisa attualmente la regione, con una popolazione compresa tra 50
e 100.000 cittadini per ognuna di loro. Di fatto, le Società della
salute coincideranno con gli attuali, ma di fatto incompiuti, distretti.
Seduti allo stesso tavolo, ASL e comuni non dovrebbero più essere
in competizione tra loro: verrebbe così facilitata quella integrazione
sociosanitaria che finora è stata predicata invano. La presenza
nella società dei medici di base e delle organizzazioni non profit
potrebbe permettere, d'altra parte, di riformulare la rete dei servizi
extraospedalieri (a cominciare dagli ambulatori specialistici e dall'assistenza
domiciliare) sulla base delle esigenze reali, riducendo nello stesso tempo
i costi. Quanto agli ospedali di zona, questi rimarrebbero di proprietà
delle ASL, ma con l'obbligo di stipulare con le Società della salute
un piano vincolante di coordinamento. Per avere un quadro completo di
quella che potrebbe essere la sanità toscana del futuro, non va
dimenticato, infine, che da anni le cure ad alta intensità vengono
discusse e programmate a livello di "aree vaste" (in regione
sono tre: Pisa e il litorale, Firenze e Siena).
La vera sfida: fuori o dentro il pubblico?
Il confronto Lombardia-Toscana è soltanto uno tra i molti possibili
ma è significativo. Gli obiettivi intermedi per lo sviluppo del
pianeta sanità - come la sburocratizzazione del sistema e l'acquisizione
di nuove risorse sociali ed economiche, ma anche una maggiore coerenza
con i princìpi della medicina basata sulle prove - sono, almeno
a parole, condivisi da tutti i responsabili locali della sanità.
Ma, parallelamente alla forte accelerazione dell'autonomia regionale registrata
in Italia durante gli ultimi anni, le ipotesi di soluzione disegnate dai
singoli piani regionali per raggiungere questi scopi rivelano una divaricazione
sempre maggiore.
Se le soluzioni proposte non riusciranno a vincere le resistenze degli
assetti vigenti e resteranno sulla carta (anche questo, in realtà,
è un rischio), il pericolo è che si cancellino valori irrinunciabili
per un modello fondato sul diritto universale alla salute oppure, e non
sarebbe un male minore, che si deludano le aspettative di maggiore efficienza
in cui sperano tanti cittadini.
E' evidente, per esempio, che il modello lombardo privilegia la libertà
di cura, sia sul versante dell'offerta sia su quello della scelta delle
prestazioni: in teoria, qualsiasi cittadino lombardo può scegliere
già oggi tra una grande varietà di servizi sanitari. Nell'ipotesi
delle Società della salute, invece, la preoccupazione principale
è quella di garantire, attraverso una programmazione il più
possibile partecipata, percorsi diagnostici e terapeutici aderenti alla
realtà.
Se questo obiettivo fallirà, potrebbe mancare anche il consenso
della popolazione e le Società della salute inventate a Firenze
sarebbero destinate a non avere seguito: questa è la sfida del
modello toscano e, in generale, dei tentativi di rinnovamento dall'interno
del servizio pubblico. E' altrettanto vero che, come ogni soluzione fondata
sul mercato sanitario come motore di sviluppo, quella portata avanti a
Milano tende a ridurre drasticamente il ruolo della programmazione. Il
suo pericolo è di favorire lo squilibrio del sistema in termini
di volume e appropriatezza delle prestazioni ma anche di opportunità
di accesso, privilegiando gli interventi più remunerativi e selezionando
gli utenti in base a categorie di rischio o economiche.
Giovanni Padovani
