da Bioetica n. 4/2001

Un nuovo passo nel dibattito sulla nutrizione artificiale
Il caso di Treviso

di Luciano Orsi^*

Il parere, riportato di seguito, del Comitato di bioetica dell'USSL 9 (Treviso) rappresenta un importante esempio di come l'attività di un Comitato di etica (CE) possa svincolarsi dall'opprimente e limitativa valutazione dei protocolli sperimentali, per aprirsi a una più incisiva azione sul piano dell'attività clinica quotidiana. Prima di entrare nel merito del parere espresso dal suddetto CE, è perciò opportuno sottolineare l'importanza di orientare l'attività dei CE italiani verso la bioetica clinica che, rispetto alla valutazione dei protocolli sperimentali, ha un impatto potenzialmente molto più rilevante sul miglioramento della qualità dell'assistenza fornita al cittadino malato. E' pertanto auspicabile che, al pari di altri paesi, anche in Italia i CE comincino a affrontare seriamente e regolarmente questioni cruciali come la pratica del consenso informato, la gestione del limite terapeutico al fine di prevenire l'eccesso di trattamenti (impropriamente denominato "accanimento terapeutico"), l'allocazione delle risorse a livello delle aziende ospedaliere o territoriali, eccetera.
Per quanto specificatamente espresso dal CE di Treviso sulla limitazione della Nutrizione artificiale (NA) nel paziente incompetent, in risposta a un quesito coraggiosamente posto dal responsabile del locale Servizio di nutrizione clinica, si deve rilevare che, molto opportunamente, non si è risposto in modo diretto al quesito stesso. Il CE di Treviso ha, infatti, preferito formulare alcune indicazioni da adottare come "griglia di riferimento" per i sanitari coinvolti in decisioni relative all'inizio e alla sospensione della NA in pazienti incompetent.
Tutte le indicazioni espresse risultano formalmente corrette sul piano clinico e sono pienamente condivisibili su quello etico, poiché fanno riferimento all'opportunità di pianificare anticipatamente il trattamento quando il paziente è ancora competent sulla base di un'informazione veritiera, alla migliore valorizzazione delle residue capacità del paziente di esprimere un consenso, all'utilizzo del giudizio sostitutivo mediante la valorizzazione della testimonianza dei familiari, al coinvolgimento di tutti i membri dell'équipe sanitaria nella decisione, alla rivalutazione periodica dell'appropriatezza clinica e etica della NA dopo un iniziale trial di trattamento, all'opportunità di ricorrere al CE per valutazioni di particolare difficoltà.
La ragione fondamentale che ha indotto il CE di Treviso a non formulare una diretta valutazione dell'ammissibilità etica delle condizioni indicate dal dottore Paccagnella nella "provocatoria" tabella 1, sta proprio nel carattere "provocatorio" della tabella stessa. Infatti, quelle indicazioni avevano soprattutto lo scopo di provocare un dibattito più ampio sul tema scottante, ma che in Italia si tenta continuamente a scotomizzare, della NA nel paziente incompetent. Molto opportunamente, il CE di Treviso ha rilanciato la questione, coinvolgendo nel dibattito il CE della regione Veneto e la Società italiana di Nutrizione parenterale e entrale (SINPE), da cui è lecito attendersi risposte in merito sia alle condizioni della suddetta tabella 1, sia ai punti fondamentali del documento del CE di Treviso.
Il valore di tale documento sta nella decisa presa di posizione che il CE di Treviso ha preso sulla questione della NA nel paziente incompetent e sui solidi fondamenti etici che hanno costituito la cornice bioetica del parere espresso.
In particolare, i passaggi chiave del ragionamento etico sono stati i seguenti: 1) la conferma che la NA nel paziente incompetent va considerata una terapia (e, quindi, assoggettabile alla limitazione terapeutica) e non come una forma di assistenza di base (e, quindi, sempre dovuta e mai limitabile); 2) il valore dell'autonomia decisionale che si estende, anche in accordo con le più recenti indicazioni deontologiche,¹ alla limitazione di trattamenti salvavita; 3) il dovere etico di limitare i trattamenti per evitare l'overtreatment (definizione preferibile a quella, ambigua, di accanimento terapeutico); 4) l'equivalenza etica del non iniziare rispetto al sospendere i trattamenti.
Poiché non è comune trovare una simile ricchezza di riferimenti concettuali in un parere espresso da un CE, al documento del CE di Treviso va rivolto un plauso affinché il lettore lo possa valutare con la dovuta attenzione.

segue 

Note della prima parte   (torna indietro)

* U. O. Rianimazione e T. I., Ospedale Maggiore, Crema
Consulta di Bioetica, Milano

1. Le indicazioni deontologiche con la ratifica legislativa della convenzione di Oviedo hanno acquisito un valore ancora più vincolante.