da Bioetica n. 1/2000

segue Morte cerebrale ed etica della sacralità della vita di Peter Singer
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Proposta di un nuovo criterio di morte: la morte del "cervello superiore"

I lettori attenti avranno notato che il passo precedentemente riferito del rapporto della Commissione di Harvard parlava del "coma irreversibile" come della condizione per la dichiarazione di morte. La Commissione, peraltro, parlava anche di "perdita permanente dell’intelletto". L’espressione "coma irreversibile" appare alquanto strana da usare per un individuo morto e non coincide affatto con la morte dell’intero cervello.
Un danno permanente alle parti del cervello responsabili della coscienza può benissimo significare che il paziente è in una condizione in cui tronco encefalico e sistema nervoso centrale continuano a funzionare, ma la coscienza è andata irreversibilmente perduta. I pazienti in stato vegetativo persistente sono in questa condizione, anche se oggi non si direbbe di loro che sono in coma.
Va detto che, immediatamente dopo il paragrafo citato sopra, la Commissione di Harvard prosegue così: "Qui parliamo solo di quegli individui in coma che non presentano nessuna attività discernibile del sistema nervoso centrale". Ma le ragioni avanzate dalla Commissione per ridefinire la morte – le sofferenze dei pazienti e delle loro famiglie, i problemi degli ospedali e della comunità, per non dire della perdita degli organi necessari per i trapianti – si applicano in pieno a tutti coloro che sono in coma irreversibile, non solo a coloro il cui intero cervello è morto.
Perché allora la Commissione ha detto che stava parlando solo dei pazienti che non presentano nessuna attività cerebrale? Una ragione, forse, sta nel fatto che la Commissione credeva – come molti altri dopo di essa – che le funzioni corporee di individui il cui intero cervello era morto possono essere mantenute solo per un giorno o due. Se sopravvive il tronco encefalico, il corpo può continuare a funzionare indefinitamente e, per farlo, non ha bisogno d’altro che di cibo, di fluidi e di assistenza infermieristica di base.
Una seconda ragione potrebbe essere che nel 1968 la sola forma di "coma irreversibile" che poteva essere diagnosticata affidabilmente – senza possibilità di assistere poi al "risveglio" di pazienti dichiarati morti – era quella caratterizzata dall’assenza di ogni attività cerebrale discernibile.
Un’altra ragione possibile per cui la Commissione ha deciso di ridefinire la morte legandola all’assenza di ogni attività cerebrale è che questi pazienti, se si toglie loro il respiratore, cessano immediatamente di respirare e quindi risultano morti secondo qualsiasi criterio. Invece le persone in stato vegetativo persistente continuano a respirare senza assistenza meccanica. Così, per la Commissione di Harvard comprendere nella propria definizione di morte coloro che, pur essendo in coma irreversibile, hanno ancora qualche attività cerebrale, sarebbe stato come dire che è lecito seppellire persone che respirano ancora.

Oggi noi sappiamo che le funzioni di certi pazienti i cui cervelli hanno cessato completamente di funzionare possono essere mantenute per mesi o anni. Così la prima ragione possibile per restringere la definizione di morte a coloro il cui cervello ha cessato interamente di funzionare non è più valida. La tecnologia ha eliminato anche la seconda ragione: sebbene in alcuni casi di pazienti in SVP a lungo termine noi siamo ancora privi di strumenti completamente affidabili per stabilire l’impossibilità di un recupero, in altri nuove forme di imaging del cervello ci consentono di stabilire che le parti associate alla coscienza hanno cessato di esistere e quindi che la coscienza non può più tornare.

Così delle tre possibili ragioni per limitare la definizione di morte a coloro il cui cervello ha cessato completamente di funzionare, resta in piedi soltanto l’ultima: il problema di dichiarare morti dei pazienti che respirano spontaneamente.

Una soluzione dell’attuale stato insoddisfacente della definizione di morte, quindi, è quella di combinare le implicazioni delle ragioni per cui la Commissione di Havard ha optato per la morte cerebrale con le nostre migliorate capacità diagnostiche e di passare a definire la morte in termini di perdita irreversibile della coscienza. Con la perdita irreversibile della coscienza, noi perdiamo tutto ciò che apprezziamo nella nostra esistenza e tutto ciò che ci dà ragione di sperare nella sopravvivenza di coloro che amiamo.

Il significato della coscienza e il suo legame con il cervello risponde all’interrogativo fondamentale – "perché il cervello?" – a cui i sostenitori del criterio della morte dell’intero cervello non sono mai stati in grado di rispondere in modo soddisfacente. La morte del cervello è la fine di tutto ciò che conta nella vita di una persona. Naturalmente, la morte delle parti del cervello necessarie alla coscienza è anche la fine di tutto ciò che conta nella vita di una persona. Così la definizione di morte in termini di perdita irreversibile della coscienza significa che criterio di morte è la cessazione irreversibile della funzionalità di ciò che viene variamente indicato come corteccia, emisferi cerebrali o cerebrum. Per sottrarmi alla necessità di definire tutto ciò in modo più preciso, io userò l’espressione "cervello superiore" per indicare tutte le componenti del cervello che sono necessarie alla coscienza.¹⁶

Vogliamo veramente introdurre un nuovo concetto di morte implicante che esseri umani caldi e in possesso di respirazione spontanea sono morti? Dubito che sia saggio tentare una ridefinizione così riformatrice di un termine di uso comune. Il termine "morto" ha un campo di applicazione che va molto al di là della sfera degli esseri umani o coscienti.

Vita e morte sono stati che possono attribuirsi a tutte le cose viventi, anche a quelle prive di un cervello e, a maggior ragione, di una corteccia cerebrale. Che ragione c’è di alterare un concetto che tutti quanti comprendiamo così bene? Si aggiunga che la stessa revisione molto più modesta proposta dalla Commissione di Harvard deve ancora essere assorbita nel modo in cui la gente pensa la morte. Accade tutti i giorni di leggere titoli di giornali del tipo "Donna in stato di morte cerebrale partorisce e muore". Se tenteremo di dire ai parenti che il loro caro è morto, mentre giace in un letto senza attrezzature mediche in vista e respira normalmente, non ci crederanno assolutamente. E giustamente, giacché al pari dei teorici della svolta iniziale a favore della morte cerebrale commetteremmo l’errore di trasformare un’importante decisione etica in una questione scientifica fattuale.

Jeff McMahan recentemente ha difeso il criterio della morte del cervello superiore sulla base di una metafisica esplicitamente dualistica.¹⁷

Prendendo avvio dall’affermazione di Mark Johnston che noi non siamo "organismi essenzialmente umani",¹⁸ McMahan cerca di separare la morte della persona dalla morte dell’organismo. La nostra sopravvivenza come persone richiede la "continuità della mente"; e quindi a tutti i fini pratici la nostra esistenza continuativa "richiede la preservazione dei vari poteri o capacità mentali radicati nelle aree del cervello in cui si dà coscienza e attività mentale".¹⁹ Così, diversamente dagli organismi privi di mente, noi possiamo morire anche se il nostro corpo resta ancora vivo. Secondo McMahan, i parenti del paziente il cui corpo caldo continua a respirare in una corsia di ospedale hanno ragione di pensare di non trovarsi di fronte a un corpo morto. Ma non sbagliano nemmeno se pensano che la persona che amavano se n’è andata per sempre. Nella terminologia di McMahan, quella persona è morta.

McMahan riconosce che la categoria degli "organismi dotati di mente" da un lato non è limitata alla specie umana, dall’altro non è applicabile a tutti i membri di tale specie. Un cane può essere morto anche se il suo corpo continua a vivere e un infante umano anencefalico è un organismo umano vivente privo di mente.

La proposta di McMahan ha un merito considerevole. Lasciando un ruolo all’idea che gli organismi umani muoiono nello stesso senso in cui muoiono le piante, fa meno violenza alla concezione comune della morte di altri modi di passare, per gli uomini, a una definizione della morte come morte del cervello superiore. Ma lo stesso McMahan ammette che separare la morte della persona dalla morte dell’organismo di per sé non basta a risolvere le questioni importanti di che cosa possiamo o non possiamo fare dei bambini anencefalici e in SVP. La prospettiva di McMahan ci aiuta a concettualizzare che cosa accade quando l’encefalo è stato distrutto, ma il corpo continua a vivere; tuttavia non ci dice se possiamo espiantare il cuore di un organismo umano vivente che ha cessato di essere una persona.

Il contrasto tra le tesi sostenute da McMahan e quelle svolte da Shewmon, Finnis e Meisner acuisce la differenza tra le opposte visioni della questione di quando sia lecito porre fine alla vita dell’organismo umano. Con il rifiuto dell’idea che la morte del cervello sia anche la morte dell’essere umano, è venuta meno la possibilità di una posizione intermedia.

Si consideri questo brano di Grisez e Boyle:

"Se è possibile considerare correttamente "morti" certi individui che prima erano considerati vivi e se a molti sembra corretto trattare questi individui come morti, allora la legge può approvare ciò che la gente considera corretto senza ammettere l’omicidio, giacché trattare un morto come tale non può costituire omicidio. Così una corretta definizione della morte, se è in grado di eliminare alcune false classificazioni di individui morti all’interno dei viventi, può alleviare la pressione per la legalizzazione dell’eutanasia – in questo caso, la pressione derivante da un atteggiamento corretto verso gli individui realmente morti considerati viventi solo a causa di confusione intellettuale".²⁰

La posizione complementare può essere enunciata in questi termini:

"Se non è possibile considerare correttamente "morti" certi individui che a molti sembra corretto trattare come morti, allora, perché la legge approvi quelli che la gente considera modi corretti di trattare gli individui appartenenti a tali classi, occorre cambiare le norme concernenti l’omicidio. Così il ritorno a una definizione più tradizionale della morte aumenterebbe la pressione per la legalizzazione dell’eutanasia, giacché altrimenti la legge tratterebbe come omicidio modi di trattare queste classi di individui che a molti sembrano corretti".

Il fatto che negli ultimi due o tre decenni si sia imposta la definizione della morte in termini di morte cerebrale, naturalmente, non ha avuto solo l’effetto di allentare la pressione a favore della legalizzazione dell’eutanasia. Ha anche consentito ai difensori della visione tradizionale della sacralità della vita umana di giustificare la rimozione di organi vitali da pazienti che altrimenti sarebbero stati considerati viventi e la donazione di tali organi ad altri individui che, diversamente, sarebbero morti. Per i sostenitori della visione tradizionale questa operazione diventerebbe molto più difficile in caso di abbandono del criterio della morte cerebrale.

Dico "molto più difficile" e non "impossibile", perché, forse sorprendentemente, la tesi che gli esseri umani il cui cervello ha cessato irreversibilmente di funzionare sono ancora viventi non risolve in via definitiva la questione della liceità della sospensione del trattamento e della rimozione degli organi nemmeno per i cattolici. Lo stesso Shewmon dichiara che la sua prospettiva non preclude la possibilità dei trapianti, giacché

"la rimozione di organi vitali da un paziente appena scollegato da mezzi straordinari ("sproporzionati") di sostegno alla vita dopo la cessazione definitiva del battito cardiaco e della circolazione, ma prima della morte effettiva, è lecita. In tal modo, infatti, la morte non è né causata né affrettata dal prelievo degli organi".²¹

Ciò può avvenire, afferma Shewmon, se "la decisione di sospendere l’applicazione di mezzi straordinari (di solito un ventilatore meccanico) è corretta e moralmente giustificata in se stessa (e il coma irreversibile dovuto a estesa distruzione del cervello sembra una circostanza particolarmente appropriata)". In tal caso la procedura di rimozione degli organi non avrebbe inizio se non quando il ventilatore sia stato spento, il cuore abbia cessato di battere e sia passato un periodo di tempo breve, ma sufficiente a garantire che il cuore non possa ricominciare spontaneamente a battere. Poiché il cuore, lasciato a se stesso, non ricomincia a battere, la sua rimozione non affretta la morte del paziente.

Indubbiamente questo approccio al trapianto d’organi in diversi casi ingenererebbe non poche difficoltà pratiche. Ma a parte la probabile diminuzione del numero di organi vitali che esso consentirebbe di prelevare, l’argomento di Shewmon presenta anche una lacuna di carattere etico.

Esso afferma che in caso di coma irreversibile dovuto a estesa distruzione cerebrale, è moralmente accettabile sospendere l’uso di mezzi di trattamento straordinari o "sproporzionati". Ma come si giustifica questo?
La dottrina che conosciamo dice che il trattamento straordinario non è obbligatorio quando impone al paziente o ad altri gravami sproporzionati – sproporzionati, ovviamente, rispetto ai benefici conseguiti. La conseguenza è che possiamo sospendere l’uso dei mezzi straordinari di sostegno alla vita quando questi causano sofferenze e tensioni a un paziente destinato in ogni caso a vivere solo per poco tempo. Ma si consideri il caso di TK, il giovane il cui cervello ha cessato di funzionare quattordici anni fa. Supponiamo che in questi quattordici anni sia stato vivo, ma completamente privo di coscienza. Ebbene, come si può dire che l’uso del ventilatore sia stato sproporzionato ai benefici prodotti? Di fatto, ha prolungato la vita del giovane di quattordici anni; e dal momento che egli è privo di coscienza, non gli ha arrecato nessuna sofferenza. Indubbiamente, per la stessa ragione, non gli ha nemmeno arrecato gioia. Ma dire che il prolungamento di una vita umana non è un beneficio significativo, o che è privo di valore, in quanto non produce né gioia né alcun tipo di esperienza consapevole significherebbe imboccare una strada che i cattolici non possono accettare, giacché pone al centro delle decisioni concernenti vita e morte un giudizio sulla qualità della vita.

Così, se Shewmon ha ragione quando afferma che gli esseri umani in stato di morte cerebrale sono viventi e che almeno alcuni di essi possono essere tenuti in vita per molti anni senza impegnare cospicue risorse mediche, sembra che la distinzione tra mezzi "ordinari" e "straordinari", o "proporzionati" e "sproporzionati", di cura non possa essere usata per giustificare la sospensione del sostegno medico nei confronti di pazienti in stato di morte cerebrale che potrebbero sopravvivere per molti anni. A fortiori non può considerarsi lecita la rimozione dei loro organi vitali.

Un approccio alternativo

In precedenza ho segnalato il fatto che, sebbene fosse noto da diversi anni che si prelevavano organi a persone ancora in possesso di alcune funzioni cerebrali e quindi (in molte giurisdizioni) legalmente non ancora morte, la cosa non ha sollevato obiezioni particolari. Ho avanzato l’idea che ciò dimostra che per la gente le varie funzioni cerebrali sono diverse tra loro: alcune ci stanno a cuore, mentre ad altre non annettiamo alcuna importanza. Se chiedessimo quali funzioni dell’apparato nervoso centrale sono importanti, credo che la maggioranza delle persone penserebbe come minimo a quelle associate alla coscienza. Se si sapesse che sono stati prelevati organi vitali a pazienti ancora capaci di coscienza, con ogni probabilità scoppierebbe uno scandalo – cosa, invece, molto più difficile di fronte a notizie di prelievi da pazienti il cui cervello continua semplicemente a secernere ormoni.

L’importanza della coscienza può far pensare alla necessità di passare a una definizione della morte come morte del cervello superiore. Ma questa non è la sola conclusione possibile. Affermare che gli esseri umani muoiono quando perdono irreversibilmente la capacità di essere coscienti è troppo paradossale. Questa tesi ci costringerebbe a considerare morti esseri umani che respirano e il cui cuore batte senza alcuna assistenza esterna. Sull’esempio di McMahan, potremmo ammettere che questi organismi umani sono viventi, ma insistere che attualmente "non sono occupati", nel senso che hanno cessato di essere persone.

In tal caso, dovremmo proseguire dicendo che, di fronte a questioni morali come quelle della liceità della rimozione degli organi o della sospensione del sostegno alla vita, la cosa importante è la morte della persona, non quella dell’organismo umano.

C’è, però, un’altra possibilità: accettare la concezione tradizionale della morte, così allineandoci, al riguardo, sulla posizione di Shewmon e Finnis, ma respingere la loro tesi che è sempre moralmente sbagliato mettere fine intenzionalmente alla vita di un essere umano innocente; e proseguire sostenendo essere moralmente accettabile (una volta che sia stato dato il necessario consenso) sospendere ogni sostegno alla vita e rimuovere gli organi a scopo di trapianto quando la coscienza sia stata irreversibilmente perduta.

Così facendo, perverremmo allo stesso esito pratico a cui si approderebbe ridefinendo la morte in termini di perdita irreversibile della coscienza. E, per usare le parole della Commissione di Harvard, otterremmo il risultato di alleviare le difficoltà create a famiglie, ospedali e malati bisognosi di posti letto, dalla necessità di curare persone che non potranno mai recuperare la coscienza. In tal modo ovvieremo alle difficoltà poste non solo dai malati affetti da cessazione della funzionalità dell’intero cervello, ma anche da quelli il cui tronco encefalico continua a operare. E lo faremo senza dover dichiarare morti, in nessun senso, quei pazienti che respirano senza il supporto di attrezzature mediche. Un’ultima conseguenza, non meno importante, è che avremo elaborato giudizi morali trasparenti che, lungi dall’ostacolare la comprensione delle questioni in gioco da parte del pubblico, la promuoveranno.

La sola obiezione seria che, secondo me, potrebbe essere rivolta a questa proposta è che essa, per quanto logicamente cogente e rigorosa, è così lontana dalla realtà da non avere nessuna probabilità di successo. Rappresenta, infatti, una sfida diretta alla dottrina tradizionale della sacralità di ogni vita umana. Alcuni, anzi, diranno: meglio impegnarci a contenere la portata di quella dottrina estendendo la definizione di morte a coloro che hanno perduto irrimediabilmente la coscienza che lanciarci inutilmente all’attacco di una fortezza così inespugnabile. Meglio, in altre parole, continuare nella finzione di identificare la morte tout court con la morte cerebrale e cercare di estenderla ulteriormente.

Indubbiamente, ci sono circostanze in cui le finzioni servono una buona causa e quindi meritano di essere confermate. Ma qui non mi sembra il caso. Da un lato, infatti, tale finzione sta comunque sgretolandosi da sola; dall’altro, la dottrina della sacralità della vita viene sempre più abbandonata sia dalla pratica medica che dalla legge. Infine vale la pena di osservare che le leggi di alcuni paesi accettano già pacificamente la possibilità di una disgiunzione tra morte e rimozione di organi. Una recente legge giapponese afferma che la morte cerebrale segna la fine della vita solo nei casi in cui il paziente ha dato in precedenza il consenso scritto a diventare donatore di organi.²² Chiaramente questa non è una definizione della morte: non è credibile che la tua morte avvenga in un certo momento, se hai dato tale consenso, e in un altro, se non l’hai dato. Questa legge stabilisce, invece, quando è possibile procedere alla rimozione degli organi. Analogamente in Germania una nuova legge sui trapianti d’organo stabilisce che la rimozione diventa possibile nel momento in cui il cervello ha cessato irreversibilmente di funzionare. Non dichiara che gli individui il cui cervello ha cessato irreversibilmente di funzionare sono morti.²³ Queste leggi chiaramente si muovono nella direzione che io propongo.

Peter Singer
(traduzione di Stefano Rini)

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16. Una delle prime difese della definizione della morte come morte del cervello superiore si trova in M. Green e D. Wikler, "Brain Death and Personal Identity", Philosophy and Public Affairs, 9, 1980, pp. 105-133.

17. J. McMahan, "The Metaphisics of Brain Death", in Bioethics, 9, 1995, pp. 91-126.

18. M. Johnston, "Human Beings", in Journal of Philosophy, 84, 1987, pp. 75-76.

19. McMahan, "The Metaphisics of Brain Death", cit.; cfr. M. Green e D. Wikler, "Brain Death and Personal Identity", Philosophy and Public Affairs, 9, 1980.

20. Life and Death with Liberty and Justice, cit., p. 61.

21. D.A. Shewmon, ""Brain-Stem Death", "Brain Death" and Death: A Critical Re-evaluation of the Purported Equivalence", Issues in Law & Medicine, 14: 2, 1998.

22. A. Akabayashi, "Finally Done – Japan’s Decision on Organ Transplantation", Hastings Center Report, 27: 4, settembre-ottobre 1997, p. 47.

23. S. Goldbeck-Wood, "Germany Passes New Transplant Law", British Medical Journal, 315, 1997, p. 11. Ho tratto questo riferimento da Shewmon, ""Brain-Stem Death", "Brain Death" and Death: A Critical Re-evaluation of the Purported Equivalence", cit.