Le tabelle di rischio coronarico, come gli abiti o le scarpe su misura, si modellano addosso a chi le usa. E quelle adottate in Italia, basate su dati stranieri, stanno larghe agli italiani, sovrastimando le loro probabilità di ammalarsi. Riscriverle è uno degli obiettivi del documento d’indirizzo dal titolo L’uso delle carte di rischio coronarico pubblicato di recente nell’ambito del Programma nazionale linee guida. «Il PNLG è un’iniziativa finanziata dall’Istituto superiore della sanità per presentare ai cittadini, agli amministratori e agli operatori sanitari le sintesi aggiornate di quanto si conosce su azioni preventive, terapie o procedure diagnostiche, in modo da permettere ai lettori di prendere decisioni basate sulle migliori prove disponibili» spiega Alessandro Liberati, direttore del Centro Cochrane italiano e membro del comitato di redazione del documento. «Il rischio coronarico globale assoluto, in base al quale gli ipolipemizzanti vengono rimborsati dal Servizio sanitario nazionale, è la probabilità che ciascuno ha di sviluppare una coronaropatia nell’arco dei prossimi dieci anni» si legge nel riassunto che apre il fascicolo, di una sessantina di pagine.

E ciò dipende da fattori non solo metabolici, come i livelli delle frazioni di colesterolo o la presenza di diabete mellito, ma anche biologici, per esempio i valori di pressione arteriosa, oppure, come il fumo di tabacco, connessi allo stile di vita. E tutte le variabili interagiscono tra loro a seconda del sesso e dell’età di ogni persona in cui sono misurate.

Da qui le carte di rischio coronarico, equazioni matematiche che calcolano le probabilità di ammalarsi a partire dalla combinazione tra loro, del tutto individuale, dei singoli fattori di rischio, ponendo le basi per un approccio più mirato alla prevenzione delle malattie cardiovascolari. In sintesi, l’azione preventiva può essere modulata su ciascuno, riservando le cure più aggressive a chi ha un rischio elevato o una coronaropatia già in atto e gli interventi meno costosi basati su modifiche dello stile di vita e in seconda battuta su terapie farmacologiche alle persone con un rischio minore. «Il riferimento al rischio globale assoluto, dunque, ha il vantaggio di rispettare la molteplicità eziologica rendendo nel contempo disponibili varie opzioni di trattamento secondo il profilo individuale e facilitando l’adeguamento alle possibili preferenze del paziente: punto questo molto importante in medicina generale» sottolineano gli autori del documento del PNLG. Peccato che agli epidemiologi, raffinati autori dei sofisticati algoritmi, sia sfuggito un semplice dato: nei differenti contesti culturali, geografici e probabilmente anche genetici il peso causale dei diversi fattori di rischio diventa a sua volta una variabile.

Linee guida anglofile

«Un cittadino italiano con 230 mg/dl di colesterolo totale non ha le medesime probabilità di avere un evento coronarico di un coetaneo che vive in paesi ad alto rischio come gli Stati Uniti, Scandinavia, Scozia o Inghilterra» rimarca chi ha scritto il documento d’indirizzo. «Ciò significa che l’italiano ha da un lato una minore probabilità di avere un infarto, e dall’altro una maggiore aspettativa di vita». In parole povere, il vestito cucito addosso a nordeuropei e nordamericani va largo agli italiani. Infatti le attuali linee guida italiane, scritte in sintonia con le europee, si basano su una classificazione del rischio ricavata dallo studio di Framingham, svolto negli anni settanta seguendo per dodici anni una coorte di oltre cinquemila uomini e donne residenti in una cittadina del Massachusetts, negli Stati Uniti. Partendo da quei dati le società scientifiche europee di ipertensione, cardiologia e aterosclerosi, insieme ad altri gruppi di esperti attivi nel campo della prevenzione coronarica, hanno redatto un documento, pubblicato nel 1998, in cui il livello assoluto di rischio è stabilito in una probabilità uguale o superiore al 20 per cento in dieci anni di sviluppare un evento coronarico fatale o meno. Ciò tenendo conto dell’età e del sesso della persona in questione e combinandoli con i valori della pressione arteriosa sistolica, della colesterolemia totale, dell’abitudine al fumo valutata in termini dicotomici, cioè fumatore/non fumatore, e della presenza o assenza di diabete.

E in sintonia col documento del 1998 la nota CUF numero 13 sulla rimborsabilità dei farmaci ipolipemizzanti è stata abolita nei mesi scorsi, modificando in modo rilevante il regime di rimborso degli ipolipemizzanti in Italia. La nota concedeva la rimborsabilità in classe A di questi farmaci nei pazienti affetti da una dislipidemia su base familiare fissando al tempo stesso i criteri per la rimborsabilità delle statine nei soggetti ad alto rischio di un primo evento coronarico, o in pazienti già portatori di malattia coronarica. Ora invece è stato licenziato dalla CUF un testo che invita a valutare la scelta terapeutica in rapporto al rischio cardiovascolare caso per caso a livello locale. Ma le carte di rischio mutuate dall’esperienza di Framingham sono applicabili con ragionevole approssimazione solo ai cittadini nordamericani e nordeuropei, mentre in quelli dell’area mediterranea sovrastimano il rischio, favorendo prescrizioni di statine anche a chi non ne ha bisogno. Le tabelle nordamericane, tuttavia, non sono le sole a cui rifarsi. In Europa, a onor del vero, esistono altre carte di rischio coronarico, anch’esse con pregi e difetti.

La prima deriva dallo studio Procam, acronimo per Prospective Cardiovascular Munster, una ricerca condotta nel sud della Germania su oltre 4.400 uomini asintomatici seguiti in media per 8 anni. Il Procam, oltre a valutare la presenza di familiarità per evento coronarico precoce in parenti di primo grado sotto i 60 anni, introduce una variabile metabolica, cioè la trigliceridemia, e sostituisce il colesterolo totale con quello LDL. Ciò per meglio valutare le probabilità di un evento coronarico in una popolazione dove l’incidenza della malattia è minore.

Aspettando la nuova carta

«Anche se la carta di rischio basata sulla funzione Procam rispecchia meglio la realtà italiana, almeno quella del Nord del paese, la sua applicabilità è limitata dal fatto che lo studio è stato svolto su individui tra i 40 e i 65 anni, una fascia di età di gran lunga più ristretta rispetto al Framingham dove i partecipanti erano tra i 30 e i 74 anni. Ma non solo: un altro grande limite è la mancanza di informazioni sulla popolazione femminile» spiegano gli autori del documento del PNLG. L’altra carta di rischio viene dal protocollo Seven Countries, uno studio di confronto condotto su 12.467 uomini di età compresa tra i 40 e i 59 anni, negli Stati Uniti, in Giappone e in cinque paesi europei: Italia, Iugoslavia, Grecia, Finlandia e Olanda. La parte italiana, condotta negli anni sessanta, analizzava una coorte di uomini residenti nei comuni di Montegiorgio, in provincia di Ancona, e di Crevalcore, vicino a Bologna.
Il quadro che ne emerge tratteggia una popolazione rurale solo maschile ora molto anziana e quindi poco utile nel definire il rischio cardiovascolare degli adulti italiani di oggi. «Pur con i suoi limiti il Seven Countries dà comunque un’idea di quanto più basse siano state le probabilità di ammalarsi di cuore nel nostro paese rispetto al nordeuropa o nordamerica» si legge nel documento. O per un fatto o per un altro, quindi, nessuno degli algoritmi disponibili calza a pennello agli italiani. Non rimane perciò che scriverne uno nuovo. E i dati su cui basare la nuova carta di rischio coronarico non mancano: sono quelli del Progetto cuore, uno studio svolto in collaborazione fra l’Istituto superiore di sanità e l’Associazione nazionale medici cardiologi ospedalieri (ANMCO), i cui dati saranno disponibili entro l’anno.

Gian Galeazzo Riario Sforza