BIOETICA

Tre minuti per decidere

ono momenti difficili per il sistema nazionale di protezione dei soggetti umani impiegati nelle sperimentazioni cliniche. Una preoccupazione che dagli Stati Uniti (dalle colonne del prestigioso "New England Journal of Medicine") rimbalza in Europa. Una crisi nata dalle morti di Elaine Holden-Able nel maggio 2001 e di Elen Roche nel giugno dello stesso anno (vedi anche "Volontari umani a rischio?") ma che rappresenta anche il frutto paradossale dello stesso successo della ricerca scientifica.

Dal 1997 al 2000 il numero stimato di persone coinvolte in progetti di ricerca pubblici negli USA è passato da 7 a 12 milioni e un altrettanto sensibile aumento ha riguardato il settore privato. Espandendosi il numero di ricercatori è cresciuto nella stessa misura quello degli esperimenti, con il risultato che il complesso sistema di controllo per la tutela della salute dei volontari, progettato a cavallo tra gli anni '70 e '80, si sta dimostrando sempre più inadeguato.

Il cuore di tale sistema è costituito dagli IRB, Institutional Review Board, una sorta di comitati etico-scientifici che, localmente, hanno il compito di approvare il protocollo sperimentale, verificarne la coerenza con le linee del Comitato nazionale di bioetica e seguire l'intero iter sperimentale.

Questo in teoria: la realtà è fatta di un numero imprecisato di IRB, probabilmente tra i 3.000 e i 5.000, che riescono a dedicare alla discussione per l'approvazione dei progetti un tempo medio che va dai 21 minuti dei comitati meno oberati agli appena 3 (tre) di quelli con più lavoro. Il risultato, così come segnalato in un rapporto del 1998 del Department of Health and Human Services, è che gli IRB sono costretti a fornire "troppi pareri, in modo troppo rapido e con troppi pochi esperti".

Gli IRB sono affiancati nel loro compito da una serie di organizzazioni: oltre alla Food and Drug Administration (FDA), che interviene ogni volta in cui la ricerca implica l'utilizzo di prodotti farmacologici, da due anni è attivo l'Office for Human Research Protections (OHRP) con compiti ispettivi. Questi enti si devono attenere ai criteri del National Bioethics Advisory Commission. L'esistenza di diversi organismi di controllo ha però complicato le procedure di approvazione che oggi sono percepite da molti ricercatori come un peso se non un ostacolo.

La crisi degli IRB, dunque, è avvertita come un problema a cui occorre dare urgentemente una risposta e diversi sono gli esperimenti in atto.

Innanzitutto vi è un forte investimento sull'OHRP, ente che ha visto triplicare il suo budget in tre anni superando quest'anno i 7 milioni di dollari. L'anno scorso, inoltre, la FDA ha istituito l'Office for Good Clinical Practice per coordinare le sue iniziative sulla protezione della salute dei volontari e che supervisiona il lavoro di 50.000 ricercatori.

Un'altra risposta alla crisi degli IRB è stata invece il loro potenziamento, sia in termini finanziari che di personale e di competenze. Questa scelta è stata seguita anche da quelle istituzioni che hanno sperimentato problemi durante le sperimentazioni, tra cui spicca la Johns Hopkins University, sede della ricerca in cui ha perso la vita la ventinovenne Ellen Roche, e che ha aumentato i suoi IRB da 2 a 5.

Una strada alternativa è fornita dal meccanismo dell'accreditamento: ossia dall'adesione volontaria a standard proposti da specifiche istituzioni che puntano ad ottenere la stessa qualità sia nel settore pubblico sia in quello privato. In particolare, sono due le organizzazioni private coinvolte in questo tentativo: la National Committee for Quality Assurance e la Association for the Accreditation of Human Research Protection Programs. Un'ulteriore strada è quella di fare riferimento a istituzioni terze che garantiscano la correttezza delle procedure, come la Western Institutional Review Board of Olympia, a Washington.

Un tentativo attorno al quale sono nate molte aspettative è quello proposto dal Central Institutional Review Board (CIRB), un progetto pilota sviluppato dal National Cancer Institute in collaborazione con l'Office for Human Research Protections. Obiettivo del CIRB è quello di superare l'eccessiva frammentazione degli IRB mantenendone nel contempo il radicamento territoriale. Molti dei progetti attuali di ricerca sono sviluppati in diverse sedi, con il risultato che i medesimi protocolli devono attendere l'approvazione da ogni singolo IRB locale. Per evitare inutili sovrapposizioni e perdite di tempo, l'idea del CIRB è quella di costituire un comitato centrale che approvi il protocollo generale e che demandi invece alle sedi locali gli eventuali pareri su singole variazioni. Un vantaggio del CIRB è che le controindicazioni emerse durante i test vengono comunicate alla sede centrale che si incarica di diffonderle agli altri partecipanti al progetto sollevando così ogni comitato locale dall'onere di informare tutti gli altri IRB.

Per avere un bilancio di questa esperienza si dovranno attendere comunque ancora 12-18 mesi ma i primi risultati sembrano positivi. La modalità CIRB infatti, permette non solo di sopperire alla mancanza di esperti nei singoli comitati locali, ma può costituire un primo passo verso un sistema centralizzato nel quale fare confluire tutte le controindicazioni che emergono durante gli esperimenti. Questo database costituirebbe uno strumento fondamentale per la prevenzione di incidenti: la morte di Ellen Roche è stata per esempio anche imputata alla mancanza dell'informazione, da parte dei ricercatori, di una controindicazione dell'esame.

Secondo Greg Koski, direttore dell'OHRP, la realizzazione di questo servizio centralizzato è una priorità, priorità che tuttavia si scontra con problemi relativi alla proprietà intellettuale delle procedure testate.

La crisi degli IRB, dunque, non ha ancora trovato una soluzione sicura: la speranza è che la diversità delle strategie in atto aiuti a trovare la risposta più efficace possibile.

Andrea Carobene

Per saperne di più

E. E. Slater. IRB Reform, "New Engl. J. Med" 2002; 346: 1402-1404 M. C. Christian e altri. A Central Institutional Review Board for Multi Institutionals Trials, "New Engl. J. Med" 2002; 346: 1405-1408 R. Steinbrook. Improving Protection for Research Subjects, "New Engl. J. Med" 2002; 346: 1425-1430 Istituzioni federali: Office for Human Research Protections: http://ohrp.osophs.dhhs.gov/ Food and Drug Administration: http://www.fda.gov National Bioethics Advisory Commission: http://www.bioethics.gov Accreditamento e istituzioni terze: National Committee for Quality Assurance: http://www.ncqa.org Association for the Accreditation of Human Research Protection Programs: http://www.aahrpp.org Western Institutional Review Board: http://www.wirb.com Progetto CIRB: http://www.ncicirb.org