da Occhio Clinico

COUNSELLING

Tra due contendenti il medico è neutrale

IL CASO 1

Mario N, mio paziente da molti anni ma frequentatore poco assiduo dell’ambulatorio, è venuto a trovarmi per chiedermi "qualcosa per dimagrire". Riferisce di essere molto nervoso e che mangiare lo aiuta a calmarsi. Gli ho preparato una dieta ipocalorica, ma non riesce proprio a seguirla. Ha una storia personale e familiare particolare: proprietario di un negozio che gestiva con la collaborazione della moglie, circa tre anni fa, in seguito all’insorgenza di un linfoma, ha deciso di cercarsi un lavoro dipendente, per sentirsi più sicuro; a dispetto della passione per la nuova occupazione, intrapresa dopo la remissione della neoplasia, si è visto costretto a tornare al negozio perché la moglie, che nel frattempo aveva mantenuto la loro attività commerciale, lo accusava di aver voluto cambiare professione per conoscere altre donne. In seguito a questa ulteriore riconversione lavorativa, Mario mi descrive uno stato di profondo disagio: mi dice di sentirsi affaticato e depresso e di mangiare troppo. Sembra che ci sia di più dell’insoddisfazione per l’impiego: il suo malessere è così grave che teme di essere malato e mi chiede di prescrivergli tutti gli esami possibili, oltre che qualche pillola che lo aiuta a dimagrire. Concordo sull’opportunità delle indagini (benché non mi aspetti alcun esito positivo), ma non mi è possibile esaudire l’altro suo desiderio. Quando gli chiedo come vadano le cose in famiglia, mi dice che il rapporto con la moglie è talmente deteriorato a causa delle sue fantasiose accuse di tradimento che ormai non si parlano. Ricordo che in effetti la moglie, mia paziente anch’essa, mi ha spesso riferito il suo sospetto che il marito abbia una relazione extraconiugale, e ritengo che sia ossessionata da una ideazione delirante. In occasione dei precedenti incontri con l’una o con l’altro, non avevo preso posizione e avevo cercato con entrambi di favorire la disponibilità reciproca. Oggi mi sento di consigliare a Mario di risolvere il dilemma senza cedere come in passato (anche perché la scelta di tornare al negozio con la moglie non aveva risolto il conflitto e le fantasie di lei avevano semplicemente assunto altre forme). Lui si dice disposto a cercare un aiuto competente per sé e per la moglie, ma lei, ferma sulle proprie convinzioni, non è al momento disponibile per questo percorso.

IL CASO 2

La signora Lucia M, madre di due gemelle di 19 anni, mi chiede un appuntamento perché deve parlarmi di una cosa un po’ delicata. La questione riguarda Giusy, una delle figlie, che, all’indomani di una riunione di famiglia con i futuri suoceri per combinare il matrimonio, è scappata con un altro ("un poco di buono" a detta della madre), riproducendo esattamente il comportamento messo in atto un anno prima da sua sorella, oggi felicemente sposata con il suo compagno di fuga. "Dottoressa" mi dice la madre "forse Giusy ha bisogno di uno psicologo per capire perché si comporta così". Dopo la scappatella la ragazza è tornata a casa cercando invano di ricucire la storia con il fidanzato di buona famiglia, e la madre ora si chiede se per caso non frequenti ancora l’altro. Chiede il mio parere sull’opportunità di allontanarla dalle tentazioni andandola ospite di una zia che pare abbia molto ascendente su di lei. Le rispondo che, nella vicenda di sua figlia, lo psicologo non serve perché Giusy non ha una malattia (tanto meno genetica): la famiglia deve sempre lasciare una porta aperta alle scelte dei figli e forse è meglio permetterle di portare in casa il nuovo fidanzato per tenere le cose sotto controllo. L’idea di mandarla dalla sorella sarebbe buona soltanto a patto che la ragazza fosse consenziente.

LA CONSULTAZIONE PROCEDE A TAPPE

Il medico di medicina generale dispone di un ventaglio di competenze relazionali, che non sono necessariamente psicologiche, affinate nell’esperienza sul campo. Possono essere arricchite con corsi di formazione specifici, ma sono comunque bagaglio di ogni medico che lavori sul territorio. Spesso egli non ha neppure la consapevolezza di possederle, ma le utilizza quotidianamente nel gestire le consultazioni. In letteratura vengono citate e analizzate, ma forse non è mai enfatizzato abbastanza il fatto che sono strumenti professionali davvero potenti.

Secondo lo schema classico di gestione, il primo obiettivo nella consultazione è l’identificazione del vero motivo per cui un paziente si presenta, delle sue aspettative e preoccupazioni e soprattutto delle spiegazioni che fornisce al suo disagio. Non sempre la ragione esplicitata corrisponde al motivo reale della sua angoscia. Talvolta è il medico che deve mettere a fuoco la questione e ridefinirla insieme al paziente. Questa operazione, il cosiddetto problem setting, è di gran lunga il compito più difficile per il medico di medicina generale, perché implica perspicacia, richiede tempo e, se non è ben condotta, rischia di portare fuori strada. Si può persino affermare che i passi successivi, il problem solving, ovvero il processo diagnostico classico, e il decision making, cioè la scelta delle strategie risolutive, sono meno determinanti, e procedono in modo più codificato e automatico. Il problem setting è invece il vero lavoro di comprensione, là dove la conoscenza del singolo paziente, della sua famiglia e del contesto ambientale in cui vivono, si fonde con la sensibilità diagnostica. Ciò si può notare anche nei casi presentati: le singole azioni del medico possono essere discusse e migliorate, ma l’impianto generale è indiscutibilmente corretto dal punto di vista metodologico. Uno specialista potrebbe dare indicazioni diverse, ma ciò che vale per l’ambiente specialistico non può essere trasferito tout court nel setting della medicina generale.

Come spunto per la riflessione, si possono fare alcune considerazioni sugli elementi forniti dai racconti e avanzare ipotesi di interventi alternativi, non certo per svalutare quelli intrapresi dal collega ma per ammettere altre possibilità. I due casi presentati non vengono commentati nella loro specificità, in quanto offrono l’opportunità di analizzare situazioni di questo tipo nei tratti più generali.

SCRUTARE OLTRE I SINTOMI

Il signore con la moglie gelosa arriva alla consultazione con una serie di sintomi e due richieste: una pillola per dimagrire e un check up. Sia i sintomi sia le richieste vanno considerati come indizi per tracciare la mappa del disagio che spinge il paziente alla visita. Seguendo queste tracce, il medico identifica uno stato di sofferenza psicologica, che pensa di poter attribuire alle difficoltà relazionali in famiglia. In questo caso il paziente ha presentato una serie di indizi aspecifici senza far riferimento esplicito alla conflittualità coniugale, ma una volta incanalato su questo tema dal chiarimento richiesto dal curante, la connessione tra il quadro sintomatologico e la situazione familiare risulta chiara. Il medico allora non può più evitare di aggiungere al suo compito clinico anche quello relazionale. Trascurare i segnali del disagio psichico e non indagarne l’origine, avrebbe potuto implicare un errore diagnostico. Qui si tratta del processo di indagine di primo livello; il collega ha correttamente svolto uno dei suoi compiti di base. In più ha dimostrato di essere capace di modulare l’intervento rispetto alle aspettative del paziente con la moglie gelosa. Infatti, le richieste di Mario vengono prese come reali, oltre che come indizi di malessere, e vengono evase: quella dei farmaci dimagranti viene opportunamente messa in discussione, quella dello screening clinico viene assecondata, probabilmente per il potere rassicurante che può sortire su un paziente che ha già avuto una malattia grave.

Anche se è utile avere come riferimento una serie di tappe ideali, per il medico di medicina generale è normale gestire la consultazione senza una sequenzialità definita, con un intersecarsi continuo delle tre funzioni di problem setting, problem solving e decision making: può iniziare approfondendo le ragioni della presenza del paziente e intraprendendo un’azione terapeutica immediata, per poi tornare alle cause, discuterne insieme a lui e programmare una strategia a più ampio respiro.

SCEGLIERE UNA RISPOSTA E' GIA' UNA STRATEGIA DI CURA

Nella consultazione presentata nel primo caso, il collega ha consigliato al signor Mario di non cercare di risolvere il disagio assecondando la moglie. Questo suggerimento nasceva, probabilmente, dal desiderio di difendere il paziente dal delirio del coniuge. Se però il medico avesse sospettato che il comportamento della signora dipendeva da una patologia psichiatrica avrebbe potuto rendere il marito partecipe di questa sua ipotesi, prospettando un intervento terapeutico specialistico. Tra l’altro, introducendo l’idea di malattia e di cura avrebbe ottenuto l’effetto di scagionare la moglie dall’imputazione di cattiveria pura e superare il livello delle dinamiche accusatorie. Esiste però un’altra possibilità: che il delirio di gelosia ipotizzato dal medico in assenza però di elementi diagnostici certi, non sia un sintomo psicotico e nemmeno il segnale di un conflitto relazionale d’altra natura, ma una lecita reazione a una tendenza tutta reale del marito al tradimento. Queste riflessioni indicano che forse è più prudente non prendere partito, e che l’iniziativa di chiedere al paziente di esplicitare le sue intenzioni è la più sicura. Nell’impossibilità, riferita dal paziente, di coinvolgere anche la consorte in un progetto psicoterapeutico comune, si potrebbe suggerirgli di intraprendere un percorso mirato ad affrontare il suo disagio individuale. Le possibilità sono diverse: negoziare con il paziente la diagnosi e intraprendere un’azione diretta con lui; oppure decidere, come ha fatto il collega, che non ci sono sufficienti ragioni per farlo e terminare la consultazione senza prendere iniziative. Si può optare per non interferire con l’omeostasi familiare, oppure scegliere di adottare una condotta più interventista: dipende dagli strumenti e dalle opportunità che si offrono nella particolare situazione.

ACCETTARE LE CARTE MA NON LE REGOLE DEL GIOCO

Il fatto che non sempre a una richiesta esplicita del paziente si deve rispondere con un’azione concreta si nota anche nel secondo caso. La madre delle gemelle, dicendo di dover parlare al medico di una cosa un po’ delicata, cerca innanzitutto uno spazio e un luogo per depositare la sua angoscia. Di solito le richieste sul piano relazionale invocano risposte sfumate, mentre quelle sul piano clinico ne esigono di puntuali. Al medico non servono tanto competenze specifiche, quanto l’allenamento ad ascoltare e a non cadere nei giochi relazionali. Le ipotesi della signora (che Giusy debba essere curata da uno psicologo e debba allontanarsi da casa) non presuppongono risposte da parte del curante. La paziente in questo caso non è tale e vuole qualcosa di più che semplici opinioni: vuole una presa di posizione che rinforzi la sua idea, vuole trovare un partner. Qui si innesta la questione dell’uso che il paziente fa della consultazione medica. In questo caso, si vorrebbe utilizzarla contro la propria figlia: la madre abilmente espone i termini del conflitto con parole caute e saggia la posizione del medico. Non avanza richieste dirette, ma in realtà desidererebbe che qualcuno, uno psicologo, ma forse anche il medico di famiglia stesso, l’aiutasse a convincere Giusy a sposare quel buon partito che a lei piace, oppure a trasferirsi temporaneamente dalla zia. Si può formulare l’ipotesi che questa sia la vera ragione della sua visita. Il collega lamenta di non essersi sentito preparato ad affrontare questa situazione, e a ragion veduta perché non è davvero facile. Tuttavia, ha intuito il motivo autentico della consultazione e infatti ha restituito messaggi positivi e ha mostrato la propria disponibilità alla signora senza, però, prendere posizione. In questa consultazione, l’obiettivo precipuo non è fare qualcosa, ma evitare di fare ciò che è dannoso, come per esempio mettersi a favore o contro i singoli protagonisti del conflitto. Anche perché il medico ha accesso al racconto della madre, non alla situazione relazionale reale. E in questo universo storico-narrativo, ciò che può fare è solo mostrarsi interessato a capire i vari aspetti: che cosa la signora pensi di ottenere mandando la figlia dalla zia; di cosa abbia paura e così via, ma senza mai esprimere giudizi di merito. E’ facile pensare che questa madre sia troppo intrusiva e che quindi valga la pena di contrastare questa tendenza. Ma in mancanza di una conoscenza approfondita della figlia (che potrebbe anche essere affetta da un disturbo della personalità), questa ipotesi resta da verificare. Un’altra possibilità, applicabile in entrambi i casi, è mettere i contendenti a confronto in una successiva consultazione, per osservare meglio la loro relazione. Questa strategia è però da riservarsi a uno psicologico specialista di dinamiche familiari. Esistono, soprattutto negli Stati Uniti dove l’assistenza alla famiglia, piuttosto che al singolo, è un aspetto peculiare del lavoro, esperienze di training su questi temi. Impegnarsi in questo lavoro è duro e non rientra comunque tra i compiti, già onerosi, di un medico di medicina generale.

DAR SPAZIO AL CONFLITTO SOLO SE SI E' PREPARATI

Un’alternativa è una ricomposizione della contesa che diviene, in certe situazioni, un’azione terapeutica di per sé. Nel caso della madre, il medico esce vincente, riuscendo a non darle corda, senza contraddirla, ma prendendo in considerazione seriamente i suoi guai, e trasmettendole alcuni messaggi: la figlia non è malata; i suoi comportamenti non devono essere l’occasione per troncare il loro rapporto; dall’apertura verso il suo mondo può anzi venire maggiore serenità; nella risoluzione del trasferimento dalla zia conta anche il parere dell’interessata. Un altro messaggio importante che il medico dà alla paziente è di ritenere la sua storia degna del tempo e dello spazio appositamente riservatele.

Il setting, inteso come la cornice nell’ambito della quale avviene l’incontro, è un importante strumento di modulazione relazionale e, come tutti gli altri discussi e utilizzati in questi due casi, fa parte dello specifico corredo professionale del medico di famiglia.

Giuseppe Parisi