da Tempo Medico

FITOTERAPIA

Liquirizia come la cerivastatina?

l clamore suscitato dalla vicenda della cerivastatina ci ha spinti, in quanto operatori di fitoterapia, a ricercare danni simili da sostanze di origine vegetale, analizzando la letteratura scientifica disponibile nelle principali banche dati (Medline, Embase, Biosis, Pascal e SciSerach). Dalla ricerca è emerso che la liquirizia (Glycyrrhiza glabra) è stata responsabile di numerosi casi di danno muscolare anche grave, fino alla rabdomiolisi.

Tale notizia è stata giudicata degna di segnalazione alla classe medica, per il largo uso che viene fatto di questa pianta sia a scopo voluttuario sia come forma di automedicazione: la liquirizia, oltre a essere ben nota e sfruttata a scopo medicinale, è ampiamente utilizzata dall’industria dolciaria ed è disponibile sotto forma di succo concentrato o di caramelle.

La pianta appartiene alla famiglia delle leguminose e cresce spontanea nelle zone litorali dell’Italia centromeridionale e insulare. La porzione utilizzata è la radice, che viene raccolta in autunno da piante di tre o quattro anni e contiene una varietà di composti: la glicirrizina (una saponina triterpenica costituita da sali di calcio e di ammonio dell’acido glicirrizico) e altre saponine quali glabranina e glicirretolo; flavonoidi quali la liquiritigenina e i suoi glucosidi; cumarine e fitosteroli.

Il succo concentrato o i suoi estratti svolgono attività citoprotettive, antinfiammatorie e cicatrizzanti sulla mucosa gastrica e duodenale; pertanto vengono utilizzati nella prevenzione e cura delle ulcere gastriche e duodenali, delle gastriti e ulcere da alcool e farmaci (FANS, cortisonici) e delle mucositi da chemioterapici. All’effetto antinfiammatorio della glicirrizina si associa l’effetto antispastico sulla muscolatura liscia esercitato dai flavonoidi, presenti nella radice e nell’estratto. E’ stato osservato anche che la glicirrizina ha effetti immunomodulatori: aumenta la fagocitosi neutrofila, fa aumentare l’interferone gamma ed è stata pure utilizzata nella terapia di malattie infiammatorie croniche quali la bronchite cronica, l’artrite reumatoide, l’epatite cronica, coliti e dermatiti. In relazione al complesso meccanismo d’azione antinfiammatorio della liquirizia, i suoi estratti trovano indicazione in numerose malattie infiammatorie croniche reumatiche e respiratorie, così come del parenchima epatico e dell’intestino, nelle quali spesso è coinvolto il sistema immunitario.

Il meccanismo d’azione consiste nel blocco della reduttasi che nel fegato catabolizza i corticosteroidi e in uno stimolo diretto alla produzione degli ormoni surrenalici. Di recente è stata pure dimostrata un’azione a livello dei recettori per i gluco e mineralcorticoidi. Questi meccanismi sono responsabili anche degli effetti collaterali più comuni quali la ritenzione di sodio, l’ipopotassiemia e l’ipertensione arteriosa, descritti in casi di abuso. Sono inoltre note possibili interazioni farmacologiche con cortisonici, diuretici e digitalici.

Tra le reazioni avverse dovute all’uso improprio o all’abuso di liquirizia è oggi da inserire anche la rabdomiolisi. Dalla nostra indagine in letteratura sono stati descritti fino a oggi 77 casi, di cui sette in Italia. Il primo caso, dovuto alla liquirizia presente in un farmaco antitubercolare, è stato descritto nel 1950.

In tutti i casi si è avuto un danno muscolare per abuso; sono stati descritti casi dovuti sia a un’ingestione esagerata (da un minimo di 20 grammi di liquirizia fino a 300 al giorno per periodi di settimane o mesi), sia all’assunzione di dosi piccole per lunghi periodi, per esempio nel caso di lassativi. In quattro occasioni sono stati assunti in contemporanea anche diuretici e spray nasali al cortisone, i cui effetti si sono sommati a quelli della pianta.

Dal punto di vista clinico è stata descritta quasi sempre una tetraparesi flaccida, accompagnata in circa un terzo dei casi da dolori muscolari. In alcuni pazienti si è manifestata anche mioglobinuria con edemi generalizzati e danni renali. Non sempre si è avuta l’ipertensione arteriosa, che in molti casi è l’unico effetto collaterale conosciuto dai medici e dai pazienti.

Quando è stato interessato il muscolo cardiaco sono state descritte aritmie anche gravi fino all’arresto cardiaco. Ma un dato è confortante: non sono stati descritti casi mortali, poiché la terapia sostitutiva (KCl) e sintomatica ha sempre risolto il caso. In tutti i casi si è avuta un’ipopotassiemia, e spesso un aumento degli enzimi sierici muscolari. In alcuni pazienti la diagnosi è stata confortata anche da dati elettromiografici e dalla biopsia muscolare. E’ interessante un recente lavoro sperimentale (Rossi T et al., Pharmacol Toxicol 1999; 85: 221-229), che nel ratto hanno confermato i danni muscolari della glicirrizina, mostrando inoltre che tra i suoi metaboliti l’acido 18-alfa-glicirretinico rispetto al suo isomero beta è quello più tossico per il muscolo cardiaco, causando edema, miolisi e apoptosi.

Quale interpretazione allora? Il rischio di abuso di succo di liquirizia o di caramelle è remoto, ma la radice è presente anche in Farmacopea ufficiale e i suoi derivati (polvere, estratto secco, estratto fluido, succo eccetera) sono presenti in specialità medicinali lassative o sedative della tosse, in molti preparati erboristici e in alcune tisane della Farmacopea ufficiale. La liquirizia è inoltre utilizzata in preparazioni galeniche. A questo proposito è bene ricordare che esistono in commercio estratti secchi di liquirizia con una concentrazione di glicirrizina variabile da 80 a 200 milligrammi per grammo.

Esiste in particolare il rischio di interazioni farmacologiche, con i cortisonici per via sistemica ma anche con la chinidina e altri antiaritmici, con il rischio di torsione di punta da ipopotassiemia. Non va sottovalutato infine l’ampio ricorso ai lassativi di origine vegetale, acquistabili anche in alcuni conventi, che in molti casi vengono assunti per lunghi periodi senza sospetto proprio perché "sono erbe". Ecco allora che, pur senza creare allarmismi ingiustificati, noi medici (di famiglia, ospedalieri, anestesisti eccetera) nell’anamnesi dovremmo sempre indagare sull’eventuale assunzione di prodotti fitoterapici ed erboristici, anche se in forma di tisane, dato che l’uso di tali prodotti non viene mai riferito spontaneamente dal paziente.

In assenza di un sistema di sorveglianza che consenta la segnalazione, la raccolta e la valutazione di reazioni avverse da cosiddetti prodotti naturali, non registrati come specialità medicinali, l’Azienda USL 11 di Empoli ha istituito di recente il Centro CRAFit (Controllo reazioni avverse da fitoterapici), dedicato a quei prodotti erboristici, integratori e galenici su base vegetale utilizzati sempre più spesso anche nell’automedicazione, sovente senza controllo clinico. Sono infatti possibili effetti collaterali legati direttamente al meccanismo d’azione o a interazioni farmacologiche e reazioni allergiche. Sono ormai note, per esempio, le interazioni del succo di pompelmo o degli estratti di iperico. Molti invece ignorano le reazioni allergiche alla camomilla, o gli effetti ipoglicemizzanti delle foglie di eucalipto. Nel sito della Azienda USL 11 di Empoli (http://www.usl11.toscana.it), nella sezione dedicata alla fitoterapia, si trova lo speciale modello di segnalazione predisposto ad hoc (Modello CRAFit), che una volta compilato ci potrà essere inviato via internet o via fax. Si tratta di uno strumento concreto che potrà essere sfruttato, dai colleghi e non solo, per migliorare le conoscenze scientifiche e contribuire alla salvaguardia della salute pubblica.

Fabio Firenzuoli, Responsabile del servizio di fitoterapia, Ospedale S. Giuseppe, Empoli